(2014年8月21日雲南省職工醫療互助活動管理委員會

第十五次會議審議通過)

        根據《雲南省職工醫療互助活動管理辦法》，結合職工醫療互助活動實際，製定本實施辦法。

互助對象和互助期限

       第一條  凡雲南省行政轄區內參加城鎮職工基本醫療保險並同時參加大病補充醫療保險的在職職工和退休人員，按規定交納互助金的，均可由單位工會統一組織參加雲南省職工醫療互助活動（以下簡稱：“活動”）。參加的人員中，在職職工不得少於本單位參加基本醫療保險總數的60%。

       第二條  單位工會組織職工參加活動時，必須提供以下資料：

      （一）職工參加城鎮職工基本醫療保險和大病補充醫療保險的單位繳費證明複印件各一份；

      （二）《參互申請表》電子文檔及打印紙質文檔一份。

       第三條  第十一期職工醫療互助活動互助期限為一年，起止時間從2015年1月1日起至2015年12月31日止。

互助金的籌措與管理

       第四條  互助金來源：

      （一）職工交納的互助金；

      （二）政府、行政和工會的補助；

      （三）政府安排的風險準備金；

      （四）社會各界捐贈、讚助；

      （五）利息及其他收入。

       第五條  參加活動的職工必須按期交納互助金。具體為：已參加第十期活動的按每人80元交納，新參加活動的按每人100元交納。

       互助金一經交納，不再退還。

       第六條  互助金每期交費一次，由各代辦點在接受職工參加活動時一次收取（每人限交一份）。期滿後繼續參加的，必須在規定時限內交費，逾期不再辦理。

       職工交費有困難的，可由本單位工會給予一定的幫助。

       第七條  互助金必須做到專款專用，不得挪作他用。

       第八條  各代辦點收取的互助金，必須在規定時限內上交辦事處，各辦事處收到後，必須在規定時限內上交雲南省職工醫療互助中心（以下簡稱“中心”）。

申請補助

       第九條  參加活動的職工在互助期限內生病住院時，按本實施辦法的有關規定獲取補助。

       第十條  參加活動的職工，在醫保定點醫院住院治療出院後，憑醫院和醫保部門出具的住院收費收據和結算單（原件），向職工所在單位工會申請辦理補助。

       出院時間在當期互助期限內的補助申請，按當期實施辦法的補助標準計算補助。

       第十一條  單位工會代職工辦理補助申請手續時，應及時到所屬代辦點辦理，並提供以下資料：

      （一）醫院和醫保部門出具的住院收費收據和費用結算單（原件）；

      （二）《雲南省職工醫療互助活動補助申請表》；

      （三）申請人《雲南省職工醫療互助活動證書》；

      （四）代辦點認為必要的其他證明資料。

       第十二條  補助標準。按照職工住院發生的、在基本醫療保險、大病補充醫療保險和以各種方式辦理的公務員補助等支付後的自付部分，扣除全自費醫療費用後，采用分段計算、累加支付的辦法給予補助。最低補助標準為50元。具體為：

      （一）職工住院自付部分超過500元至10,000元（含10,000元）的部分補助30％；

      （二）超過10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分補助70％；

      （三）超過100,000元（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分補助100％。

       第十三條  職工在一個互助期限內發生多次住院時，隻扣減一次補助起點，其費用可以累加計算，但已審批過的補助不得與下一次補助累計。先自付費用納入補助基數的比例為70%。

       第十四條  職工在一個互助期限內發生工作調動時，調出與調入單位應在30日內分別通知代辦點、辦事處，由代辦點、辦事處為職工轉移、續接醫療互助關係。

       第十五條  互助金的審批辦理權限。補助金額在3，000元以內（含3，000元）的，由各代辦點直接支付；3，000元以上（不含3，000元）至10，000元以下（含10，000元）的，報辦事處審核批準後由代辦點支付；10，000元以上（不含10，000元）的，由辦事處、代辦點報中心審核，經中心下達補助通知後，由辦事處、代辦點支付。

       對審批權限內資料齊全的補助申請，應在5個工作日內辦理終結。

       第十六條  職工申請補助應盡快到所屬辦事處、代辦點辦理，第十期補助辦理時間最長延至2015年6月30日，第十一期補助辦理時間最長延至2016年6月30日。

除外責任

       第十七條  發生以下情形的，不承擔補助：

      （一）在互助期限外發生的住院醫療費用；

      （二）醫保規定的應由個人承擔的全自費醫療費用及單病種定額包幹標準外的費用；

      （三）基本醫療保險和大病補充醫療保險不予支付的情況，如工傷、女職工生育等；

      （四）當地醫保部門確定的特殊病、慢性病門診視同住院的醫療費用；

      （五）當地醫保政策新增支付的醫療費用；

      （六）醫保部門因故未足額賠付的醫療費用；

      （七）大病補充醫療保險以病種界定大病的，未進入其報銷範圍的醫療費用；

      （八）不在住院收費收據所列項目中的醫療費用；

      （九）利用各種欺詐、作弊行為騙取補助的。

       第十八條  如有第十七條第九款所指的行為，即時取消其申請補助的權利，追回已發放的補助，並追究有關工會和責任人的責任。

       第十九條  職工中途退出基本醫療保險和大病補充醫療保險的，從退出之日起，終止享受職工醫療互助補助的權利，先前所交納的互助金一律不予退還。

附 則

       第二十條  本辦法由雲南省職工醫療互助中心負責解釋。

       第二十一條  本辦法自2015年1月1日起執行。